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N° Carte Cora : 504 384 001
N° Carte Malin : 20920
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Modèle du véhicule :
Nombre de chevaux fiscaux :
Carburation :
Essence
Diesel
Turbo Diesel
GPL
Date de 1ère mise en circulation
Date d'acquisition :
Numéro d'immatriculation :
Stationnement :
Garage fermé
Parking collectif
Rue
Terrain privé
Box
Usage du véhicule :
Promenade
Promenade et travail
Travail uniquement
Conducteur principal :
Nom :
Prenom :
Adresse :
Téléphone :
Date de naissance :
Date d'obtention du permis de conduire :
Situation familiale :
Profession :
Bonus / Malus :
Autre conducteur désigné :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Date de naissance :
Date d'obtention du permis de conduire :
Situation familiale :
Profession :
Bonus / Malus :
Renseignements complémentaires :
Depuis quelle année êtes-vous assuré à votre nom ?
Avez-vous déja été résilié d'une assurance ?
Oui
Non
Avez-vous eu un retrait ou une suspension de permis ?
Oui
Non
Avez-vous eu des sinistres responsables ou non au cours des trois dernières années ?
Oui
Non
Si oui, précisez la date, la nature et le taux de responsabilité :
Date d'échéance de votre assurance :
Date d'effet souhaitée :
Assurance et garantie actuelle :
Montant de votre côtisation actuelle :
Modalités de paiement :
Désirez-vous que votre dossier vous soit transmis ?
Oui
Non
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